言語聴覚士

私は、言語聴覚士です。

言語聴覚士4年目で訪問看護ステーションに入職。

在宅で言語聴覚療法?維持期の言語聴覚療法?

1人職場だし、利用者さんっているの・・・?

と不安だらけで訪問リハビリを始めました。

1年経っても不安だらけ(^_^;)

嬉しいことだけど😂

訪問リハビリ卒業のこと

なかなかこれで卒業っていうのが色々な意味で難しいような…

目標達成!退院❗️みたいな嬉しさは無く。。

これで卒業かあ。となると、

仕事が減ってしまう!

歩合で働く私には割と重要^^;

自立となるとプラトーの維持が本人でできる人だからリハビリに積極的❗️

訪問リハビリではリハビリ適用!?と思われる指示が入らない方も多いなか、やりがいを感じさせてくれる存在!

ただもっともっとと求められるハードルが高くなることもあり難しいなというのが本音。

訪問から通所へのステップアップ⤴️

これは嬉しい😃ようなやっぱり寂しいような…

まだまだリハビリ続けたいけど終了❗️

一番寂しい😔

経済的にSTは終了とならないような関係作りができなかった無力感。

やっぱりトイレに行くことのが重要よねと自分で自分を慰めてみたり笑

色々な葛藤と回復期のようなやりがいをなかなか感じられないくやしい思いと複雑な気持ちをたくさん感じる職場です。

こんなに良くなった!!!!ありがとう!!!!

を目指して明日も頑張ろう❗️

ケアマネさんとの話

営業に行って思うこと。。。

介護保険を利用した訪問リハビリの介入には一にも二にも利用者さんを紹介してくれるケアマネさんが必要です。

お付き合いさせていただいているケアマネさんが私は割と少数で複数の利用者さんを紹介していただいていると思います。

STを入れてくれるケアマネさんはもともと介護施設での介護職員だった方が多いように思い理由を考えてみました。

  • 介護施設では嚥下が悪い方に手がかかる。

食事介助などを経験していると誤嚥のイメージがつきやすい?

  • 発声が不明瞭だとめんどくさい?

これはどの職種からのケアマネさんも感じているかな。。。

もともと介護職だったケアマネさんはヘルパーさんを、医療職だったケアマネさんは看護師が第一選択かなと思いますが、どうでしょうか???

フィジカルアセスメント

フィジカルアセスメント

「フィジカル(身体的な)」「アセスメント(情報を意図的に集めて判断する)」

問診・視診・触診・聴診・打診を通してさまざまな情報を集めて分析し、

患者様の状態を判断することです。

訪問リハビリでは、フィジカルアセスメントをセラピストが行っていました。

4月の改定により看護師の定期的な訪問が訪問看護ステーションからの訪問リハビリでは義務?化され

リハビリだけの利用者さんにも看護師の訪問が開始になりました。

リハビリだけの利用者さんは、落ち着いている方が多いと思っていましたが、看護師の介入により様々な問題点がでてくることを感じています。

フィジカルアセスメントの流れ

1 問診

患者様へ質問をして、状態を確認します。

「体調はいかがですか?」「食欲はありますか?」「痛いところはありますか?」など

2 視診

視覚だけでなく聴覚・嗅覚も用いて確認します。

顔色はどうか?チアノーゼ、発赤は出ているか?むくみはあるか?など

3 触診

直接手で触れて、皮膚の状態を確認します。

皮膚の温度、乾燥または湿っているか?震えはあるか?など

4 聴診

聴診器を用いて確認します。

呼吸音や心音、お腹の蠕動運動など。特に左右差と正常音との違いに注意します。

5 打診

指先を使ったりして身体を軽くたたき、身体内部の状態を確認します。

問診、聴診は割とST得意分野です!!

触診、打診など体に触れて様子の観察は苦手な方が多いのではないでしょうか…

あくまで私の話です。

飲み込みが弱い

訪問リハビリでSTが介入できる機会

介護保険給付点数に余裕がある

経済的にも余裕がある

回復期に入院していた

ケアマネが機能回復重視

などの方が多く、ただ飲み込みが弱くなったぐらいでST介入につながることは少ないと思う。

でも年齢とともに飲み込みの低下は避けられないし、機能維持でST介入が有意義であることをどのように浸透させていけばよいだろうかと考えています。

飲み込みが弱い方のリハビリ

高齢で飲み込みが弱くなっている方は

喉頭挙上が弱い ・挙上が遅い

喉を鍛えなさいという本があり、テレビでも最近よく喉を鍛える方法などの特集を見かけますがエビデンスに基づくリハビリは

頭部挙上訓練

挙上位の保持

仰臥位で肩を床につけたまま、頭だけをつま先が見えるまでできるだけ高く上げる。

「1 分間挙上位を保持した後、1 分間休む」。

😱現在これだけのようです😱

もちろん、他にも口腔体操、構音練習など様々リハビリを組み合わせてリハビリは40分行なっています。

エビデンスが少ないからSTは肩身が狭いのかな…

維持期の失語症

失語症6年目63歳、男性の方とSTになって以来リハビリを続いています。

発症当時のことはご家族からの聞き取りになりますが発話は『よこ』だけ。何を聞いても発話は『よこ』のみとのことでご家族は愕然としたそうです。

在宅でのリハビリを開始されたのが、回復期退院後の発症から半年後でした。

介入時

右片麻痺、杖で歩行可能。利き手交換にて生活全般は左手で行なっていて、ADLほとんどは見守り又は一部介助にて可能。

発話はほとんどなく、理解は単純文まで可能。

発語は失行による影響が強いと考え中等度運動性失語で理解を中心にリハビリ開始になりました。

 

現在

週3回のデイケアでPTリハビリ、週1回の訪問リハビリでSTリハビリを行なっています。

身体面ではADL変化なし。要介護2。

発話は単語程度で可能。理解は日常生活レベルで問題なし。

失行の影響はありますが発話はかなり増えています。

 

介入当時から変わらず行なっていること。

①口腔体操

②頸部リラクゼーション

③注意分配課題

④復唱

 

ご家族よりかなりうるさくなった笑からもうリハビリ必要ないと言われるぐらいになっています!

STのリハビリはずっと改善が見られます!!

多系統萎縮症

進行性の小脳症状をしばしば呈することから、脊髄小脳変性症の1型と分類され日本の脊髄小脳変性症の中で最も多い。

①小脳症候

歩行失調(歩行障害)と声帯麻痺、構音障害、四肢の運動失調又は小脳性眼球運動障害

呂律が回らない、字が書きにくい

②パーキンソニズム

筋強剛を伴う動作緩慢、姿勢反射障害(姿勢保持障害)が主で(安静時)振戦などの不随意運動はまれである。特に、パーキンソニズムは本態性パーキンソン病と比較してレボドパへの反応に乏しく、進行が早いのが特徴である。

パーキンソニズムで発病して3年以内に姿勢保持障害、5年以内に嚥下障害をきたす場合は多系統萎縮症の可能性が高い。

③自律神経障害

排尿障害、頻尿、尿失禁、頑固な便秘、勃起障害、起立性低血圧、発汗低下、睡眠時障害

④錐体路徴候

腱反射亢進とバビンスキー徴候・チャドック反射陽性、他人の手徴候/把握反射/反射性ミオクローヌス

⑤認知機能・ 精神症状

幻覚(非薬剤性)、失語、失認、失行(肢節運動失行以外)、認知症・認知機能低下

 

STリハビリ

  • 構音障害

  • 嚥下障害

どちらも進行性であることを考えると、現在の機能を長く維持して症状を和らげることを目標とする。

できないからと身体を動かさなくなることによる廃用症候を予防し、進行性であるからこそ症状の進行を少しでも遅らせるためにリハビリが必要であることを理解してもらえるよう努める。

リハビリ内容

発話明瞭度改善のために、口周りの筋力維持と呼吸と発声の協調運動練習+嚥下機能維持のために、首回りの筋力維持と飲み込みの練習

  1. 準備体操

首、肩周りのストレッチ

頸部挙上運動

大きくゆったりとした深呼吸

手指の運動

2. 口腔体操+顔面リラクゼーション

開口、閉口

舌👅をよく動かす

ディアドコ

3. 構音練習

呼気、吸気のコントロールを意識した発声

抑揚をつけた音読又は童謡を歌う

4. 反復唾液嚥下練習

5. 嚥下状態では食形態の選定

脊髄小脳変性症

脊髄小脳変性症とは

歩行時のふらつきや、手の震え、ろれつが回らない等を症状とする神経の病気。

症状は、動かすことは出来るのに、上手に動かすことが出来ない運動失調。

この様な症状をきたす病気の中で、その原因が、腫瘍(癌)、血管障害(脳梗塞、脳出血)、炎症(小脳炎、多発性硬化症)、栄養障害ではない病気について、昔は、原因が不明な病気の一群として、変性症と総称された。

脊髄にも広がることがあることから、脊髄小脳変性症と呼ばれる。

STリハビリ

まず、進行性の神経難病では、機能改善を目的とするリハビリと考えてしまうとリハビリの意味を見出せない!!

在宅では嚥下機能の低下、最終的には栄養手段、呼吸か発声かの決定までに関わっていくため、信頼関係の構築がまずは優先?と考えられる。

出来る限り残存機能を維持する為にリハビリを行い、コミュニケーション手段の援助で良いのだろうか。

脊髄小脳変性症でのST介入で考えられること。

  • 音声障害
  • 運動性構音障害
  • 高次脳機能障害
  • 嚥下障害

評価

  • 機能低下の状態
  • 病気の進行状況
  • ADL
  • 予後予測

初回評価の注意

残存機能の評価

病気の症状や服薬状況の確認

病気に対する捉え方、受容の状況

在宅生活を送っている中で困っていること、心理面の確認関わっている職種間の連絡、連携

嚥下造影検査の必要性

在宅での直接嚥下訓練では、リスク管理もST一人で行わなければならない。

まず、考えられるリスクは

  • 食事誤嚥
  • 窒息

在宅で介護されているご家族は、少しでもよくなって欲しい、少しでもいいから経口摂食できるようになって欲しいと前向きな方が多いが、少数であれ、食事介助や嚥下食の準備など手間がかかるからと嚥下リハビリに積極的でない方もいる。

また、看護師さんでは以前に嚥下反射なんてないけどなんでも食べられるようになった方を見ていることもあり、検査の必要性を伝えてもらうのは難しい。

在宅医の先生は、先生によって全く対応は異なり、びっくりするぐらいSTの想いを聞いてくれる先生もいたり。するけれど、当然医療的ケアが優先な為無反応という先生が多い印象です。

私STは検査検査と学んできているので必要性を考えることなく、検査へと進めてしまっていたので反省も含めて検査の必要性を再考してみようと思っています。

周りの環境を含め摂食への理解を得るために出来る事を考えています。

在宅ではできることは本当に限られていて、検査を行うには通院が必要となり、利用者さん家族にも負担がかかり、摂食への強い希望がないとなかなか実現が難しいこと現実として向き合わなくてはならない。

訪問看護ステーション

 

訪問看護ステーションでのリハビリ職は、医師の指示書プラス看護師の看護プランに従って看護師業務の手伝い的な役割であることを思い知ります。

リハビリ系訪問看護ステーションではリハビリ職がガンガン訪問して主導権を持っているのかもしれませんが、私の勤務する訪問看護ステーションはナースが何より中心です。

リハビリは席もありません笑

事務所にいる時間が長い私は毎回どこにいたら良いのかと胃がキリキリします。

ちなみに居宅や訪問介護も併設されていますがナースが何より偉いです!!

看護師から目の敵とされることが多い言語聴覚士はつらい!

言語聴覚士って何ができんのよ 。

エビデンスあんの?

結局、食べさせんの?

って言われてもわかりません。

余計なことばっかりって言われてもすいませんしか言えません。

看護師様様です!

看護師の皆様、

逆らいませんのでお手柔らかに願います<m(__)m>


リハビリランキング

言語聴覚士の本領?

在宅での直接嚥下訓練

訪問リハビリで胃瘻から経口摂食に移行できるのか?

直接嚥下訓練の開始の判断基準としていること。

  • バイタルの安定
  • 指示理解良好
  • RSST 1回以上/30秒
  • 摂食意欲
  • 咳嗽力

言語聴覚士の介入で直接嚥下訓練をドクターに了承してもらえるのか?

在宅医の先生か比較的おおらか?な先生達なのかSTさんがOKなら直接嚥下訓練開始してくださいと許可を出していただけるように思う。

ただ、VFなどの検査もなくのRSST良好だから、水飲み検査でむせなく飲めるから摂食を開始してしまってよいのかよくわからない。

水飲み検査で飲めているのにVF検査が必要なのかとか、訪問看護師さんなんかは胃瘻から経口摂食に移行している方を以前に経験されていたりすると検査の必要性を伝えてもでも食べれたんでしょ?となってしまう。

結局言語聴覚士の介入でできることってあるの?

誰でもできること、看護師さんなら勘でできることに意味を持たせて存在意義を唱えるにはどうしたらよいのか・・・

訪問に転職してからPTOTとの差や看護師さんからのST何ができるのという厳しい目そして利用者さんの少なさと給料に比例して悩みが増えました。