嬉しいことだけど😂

訪問リハビリ卒業のこと

なかなかこれで卒業っていうのが色々な意味で難しいような…

目標達成!退院❗️みたいな嬉しさは無く。。

これで卒業かあ。となると、

仕事が減ってしまう!

歩合で働く私には割と重要^^;

自立となるとプラトーの維持が本人でできる人だからリハビリに積極的❗️

訪問リハビリではリハビリ適用!?と思われる指示が入らない方も多いなか、やりがいを感じさせてくれる存在!

ただもっともっとと求められるハードルが高くなることもあり難しいなというのが本音。

訪問から通所へのステップアップ⤴️

これは嬉しい😃ようなやっぱり寂しいような…

まだまだリハビリ続けたいけど終了❗️

一番寂しい😔

経済的にSTは終了とならないような関係作りができなかった無力感。

やっぱりトイレに行くことのが重要よねと自分で自分を慰めてみたり笑

色々な葛藤と回復期のようなやりがいをなかなか感じられないくやしい思いと複雑な気持ちをたくさん感じる職場です。

こんなに良くなった!!!!ありがとう!!!!

を目指して明日も頑張ろう❗️

ケアマネさんとの話

営業に行って思うこと。。。

介護保険を利用した訪問リハビリの介入には一にも二にも利用者さんを紹介してくれるケアマネさんが必要です。

お付き合いさせていただいているケアマネさんが私は割と少数で複数の利用者さんを紹介していただいていると思います。

STを入れてくれるケアマネさんはもともと介護施設での介護職員だった方が多いように思い理由を考えてみました。

  • 介護施設では嚥下が悪い方に手がかかる。

食事介助などを経験していると誤嚥のイメージがつきやすい?

  • 発声が不明瞭だとめんどくさい?

これはどの職種からのケアマネさんも感じているかな。。。

もともと介護職だったケアマネさんはヘルパーさんを、医療職だったケアマネさんは看護師が第一選択かなと思いますが、どうでしょうか???

フィジカルアセスメント

フィジカルアセスメント

「フィジカル(身体的な)」「アセスメント(情報を意図的に集めて判断する)」

問診・視診・触診・聴診・打診を通してさまざまな情報を集めて分析し、

患者様の状態を判断することです。

訪問リハビリでは、フィジカルアセスメントをセラピストが行っていました。

4月の改定により看護師の定期的な訪問が訪問看護ステーションからの訪問リハビリでは義務?化され

リハビリだけの利用者さんにも看護師の訪問が開始になりました。

リハビリだけの利用者さんは、落ち着いている方が多いと思っていましたが、看護師の介入により様々な問題点がでてくることを感じています。

フィジカルアセスメントの流れ

1 問診

患者様へ質問をして、状態を確認します。

「体調はいかがですか?」「食欲はありますか?」「痛いところはありますか?」など

2 視診

視覚だけでなく聴覚・嗅覚も用いて確認します。

顔色はどうか?チアノーゼ、発赤は出ているか?むくみはあるか?など

3 触診

直接手で触れて、皮膚の状態を確認します。

皮膚の温度、乾燥または湿っているか?震えはあるか?など

4 聴診

聴診器を用いて確認します。

呼吸音や心音、お腹の蠕動運動など。特に左右差と正常音との違いに注意します。

5 打診

指先を使ったりして身体を軽くたたき、身体内部の状態を確認します。

問診、聴診は割とST得意分野です!!

触診、打診など体に触れて様子の観察は苦手な方が多いのではないでしょうか…

あくまで私の話です。

飲み込みが弱い

訪問リハビリでSTが介入できる機会

介護保険給付点数に余裕がある

経済的にも余裕がある

回復期に入院していた

ケアマネが機能回復重視

などの方が多く、ただ飲み込みが弱くなったぐらいでST介入につながることは少ないと思う。

でも年齢とともに飲み込みの低下は避けられないし、機能維持でST介入が有意義であることをどのように浸透させていけばよいだろうかと考えています。

飲み込みが弱い方のリハビリ

高齢で飲み込みが弱くなっている方は

喉頭挙上が弱い ・挙上が遅い

喉を鍛えなさいという本があり、テレビでも最近よく喉を鍛える方法などの特集を見かけますがエビデンスに基づくリハビリは

頭部挙上訓練

挙上位の保持

仰臥位で肩を床につけたまま、頭だけをつま先が見えるまでできるだけ高く上げる。

「1 分間挙上位を保持した後、1 分間休む」。

😱現在これだけのようです😱

もちろん、他にも口腔体操、構音練習など様々リハビリを組み合わせてリハビリは40分行なっています。

エビデンスが少ないからSTは肩身が狭いのかな…

脊髄小脳変性症

脊髄小脳変性症とは

歩行時のふらつきや、手の震え、ろれつが回らない等を症状とする神経の病気。

症状は、動かすことは出来るのに、上手に動かすことが出来ない運動失調。

この様な症状をきたす病気の中で、その原因が、腫瘍(癌)、血管障害(脳梗塞、脳出血)、炎症(小脳炎、多発性硬化症)、栄養障害ではない病気について、昔は、原因が不明な病気の一群として、変性症と総称された。

脊髄にも広がることがあることから、脊髄小脳変性症と呼ばれる。

STリハビリ

まず、進行性の神経難病では、機能改善を目的とするリハビリと考えてしまうとリハビリの意味を見出せない!!

在宅では嚥下機能の低下、最終的には栄養手段、呼吸か発声かの決定までに関わっていくため、信頼関係の構築がまずは優先?と考えられる。

出来る限り残存機能を維持する為にリハビリを行い、コミュニケーション手段の援助で良いのだろうか。

脊髄小脳変性症でのST介入で考えられること。

  • 音声障害
  • 運動性構音障害
  • 高次脳機能障害
  • 嚥下障害

評価

  • 機能低下の状態
  • 病気の進行状況
  • ADL
  • 予後予測

初回評価の注意

残存機能の評価

病気の症状や服薬状況の確認

病気に対する捉え方、受容の状況

在宅生活を送っている中で困っていること、心理面の確認関わっている職種間の連絡、連携

嚥下造影検査の必要性

在宅での直接嚥下訓練では、リスク管理もST一人で行わなければならない。

まず、考えられるリスクは

  • 食事誤嚥
  • 窒息

在宅で介護されているご家族は、少しでもよくなって欲しい、少しでもいいから経口摂食できるようになって欲しいと前向きな方が多いが、少数であれ、食事介助や嚥下食の準備など手間がかかるからと嚥下リハビリに積極的でない方もいる。

また、看護師さんでは以前に嚥下反射なんてないけどなんでも食べられるようになった方を見ていることもあり、検査の必要性を伝えてもらうのは難しい。

在宅医の先生は、先生によって全く対応は異なり、びっくりするぐらいSTの想いを聞いてくれる先生もいたり。するけれど、当然医療的ケアが優先な為無反応という先生が多い印象です。

私STは検査検査と学んできているので必要性を考えることなく、検査へと進めてしまっていたので反省も含めて検査の必要性を再考してみようと思っています。

周りの環境を含め摂食への理解を得るために出来る事を考えています。

在宅ではできることは本当に限られていて、検査を行うには通院が必要となり、利用者さん家族にも負担がかかり、摂食への強い希望がないとなかなか実現が難しいこと現実として向き合わなくてはならない。

訪問看護ステーション

 

訪問看護ステーションでのリハビリ職は、医師の指示書プラス看護師の看護プランに従って看護師業務の手伝い的な役割であることを思い知ります。

リハビリ系訪問看護ステーションではリハビリ職がガンガン訪問して主導権を持っているのかもしれませんが、私の勤務する訪問看護ステーションはナースが何より中心です。

リハビリは席もありません笑

事務所にいる時間が長い私は毎回どこにいたら良いのかと胃がキリキリします。

ちなみに居宅や訪問介護も併設されていますがナースが何より偉いです!!

看護師から目の敵とされることが多い言語聴覚士はつらい!

言語聴覚士って何ができんのよ 。

エビデンスあんの?

結局、食べさせんの?

って言われてもわかりません。

余計なことばっかりって言われてもすいませんしか言えません。

看護師様様です!

看護師の皆様、

逆らいませんのでお手柔らかに願います<m(__)m>


リハビリランキング

言語聴覚士の本領?

在宅での直接嚥下訓練

訪問リハビリで胃瘻から経口摂食に移行できるのか?

直接嚥下訓練の開始の判断基準としていること。

  • バイタルの安定
  • 指示理解良好
  • RSST 1回以上/30秒
  • 摂食意欲
  • 咳嗽力

言語聴覚士の介入で直接嚥下訓練をドクターに了承してもらえるのか?

在宅医の先生か比較的おおらか?な先生達なのかSTさんがOKなら直接嚥下訓練開始してくださいと許可を出していただけるように思う。

ただ、VFなどの検査もなくのRSST良好だから、水飲み検査でむせなく飲めるから摂食を開始してしまってよいのかよくわからない。

水飲み検査で飲めているのにVF検査が必要なのかとか、訪問看護師さんなんかは胃瘻から経口摂食に移行している方を以前に経験されていたりすると検査の必要性を伝えてもでも食べれたんでしょ?となってしまう。

結局言語聴覚士の介入でできることってあるの?

誰でもできること、看護師さんなら勘でできることに意味を持たせて存在意義を唱えるにはどうしたらよいのか・・・

訪問に転職してからPTOTとの差や看護師さんからのST何ができるのという厳しい目そして利用者さんの少なさと給料に比例して悩みが増えました。

言語聴覚士の就職

私の通っていた専門学校は回復期病院がいくつからある学校だったのでかなりの人がそのまま就職していました!

実習先もその系列病院だったのでものすごーく緩く楽でした(涙)

2年間で自分の進む方向を決めるのは簡単ではないけれど分野もたくさんあるので後悔なく選びたいし、選んでほしい!

嚥下

専門学校で一番の不明科目。

使用教科書

全く理解できなくて何度読んでもわからなかった…

予習が必須で読むポイントも調べてくる課題もあったけれど、何のことやらさっぱり。

嚥下の入門には向いていません。

嚥下に苦手意識を植え付けてくれました汗

喉頭周辺の解剖学と嚥下のメカニズム一回50分授業でわかるかよ!!!

今なら読めるし理解もできるよ!

当時はつらかった…さらに国試まで時間ないから基礎習いたかったな。臨床では使えるかもしれません。

歯科医の先生向け?なのかな???